Control de daños en las emergencias abdominales no traumáticas: causas, indicaciones, factores de riesgo y resultados / Damage control in non-traumatic abdominal emergencies: causes, indications, risk factors and results

RESUMEN Antecedentes : la estrategia de control de daños (ECD) es muy utilizada para el tratamiento de las emergencias abdominales no traumáticas. Objetivo : describir las causas y condiciones fisiopatológicas del empleo de la ECD, determinar la mortalidad según la etiología, criterios de aplicación y factores de riesgo asociados, y comparar la mortalidad observada con la esperada en una serie consecutiva. Material y métodos : se realizó un estudio observacional y retrospectivo, sobre 118 pacientes tratados con ECD, portadores de peritonitis secundarias y hemorragias abdominales graves, con síndrome compartimental abdominal, sepsis abdominal o sistémica o ambas, hipotensión y parámetros de acidosis metabólica asociados. Se analizaron varios factores de riesgo y se comparó la mortalidad observada versus la esperada (APACHE II). Resultados : 112 pacientes presentaron peritonitis generalizada y 6, sangrados intraabdominales graves. La mortalidad fue mayor en la isquemia intestinal grave (p = 0,002). Estuvo relacionada con mayor número de criterios fisiopatológicos de aplicación y con algunos factores de riesgo: glóbulos blancos (GB) ≥ 10 000 ×mm3, hemoglobina (HB) ≤ 9 g/%, creatininemia ≥ 1,3 mg/%, pH ≤ 7,25, ácido láctico ≥ 2,5 mmol/L, diabetes, puntuación (score) ASA ≥ 4, ≥ 4 operaciones y ausencia de cierre parietal inicial. La mortalidad global observada fue 43,1% y la esperada ‒según APACHE II‒ fue del 53%. Conclusiones : la mortalidad fue significativamente mayor en la isquemia intestinal grave y con la presencia de algunos de los factores de riesgo evaluados. Estuvo asociada al número de criterios de aplicación. La mortalidad observada fue menor que la esperada, aunque no significativa.

ABSTRACT Background : Damage control strategy (DCS) is usually used for the treatment of non-traumatic abdominal emergencies. Objective : The aim of the present study was to describe the main causes and pathophysiologic conditions to perform this strategy, the criteria applied and the associated factors and to compare the observed mortality with the expected mortality in the series. Material and methods : We conducted an observational and retrospective study of 118 patients treated with DSC, with secondary peritonitis and severe abdominal bleeding, abdominal compartment syndrome, abdominal or systemic sepsis or both, hypotension and parameters of metabolic acidosis. Several risk factors were analyzed and it was compared observed versus expected mortality (APACHE II). Results : 112 patients presented generalized peritonitis and 6 had severe intra-abdominal bleeding. Mortality was greater in severe mesenteric ischemia (p = 0.002) and was associated with the number of pathophysiologic criteria used for implementation and with white blood cell (WBC) count ≥ 10 000 x mm3, hemoglobin (Hb) ≤ 9 g/dL, creatinine level ≥ 1.3 mg/dL, pH ≤ 7.25, lactic acid ≥ 2.5 mmol/L, diabetes, ASA score ≥ 4, ≥ 4 operations and open abdomen. The overall observed mortality and expected mortality according to the APACHE II score were 43.1% and 53%, respectively. Conclusions : Mortality was significantly greater in patients with severe mesenteric ischemia, presence of some of the risk factors evaluated and was associated with the number of criteria used for implementation. The observed mortality was non-significantly lower than expected.

Pancreatoduodenectomía de urgencia. Revisión de 2 casos clínicos

Introducción: La pancreatoduodenectomía de urgencia (PDDU) es una cirugía reservada para lesiones graves pancreatoduodenales secundarias a trauma, lesiones inflamatorias o posterior a procedimientos endoscópicos. Objetivo: Describir dos casos clínicos en los que se realizó PDDU. Casos Clínicos: Se reportan 2 casos clínicos en los cuales se requirió una PDD. En el primer caso secundario a úlcera duodenal perforada que comprometía más del 50% del lumen asociado a biliperitoneo y fistula duodenal sin control; y en el segundo, a consecuencia de un trauma por herida de bala con perforación duodenal, íleon distal y desgarro de 1,5 cm en cabeza de páncreas. Discusión: En la actualidad no existe un consenso sobre las indicaciones de PPDU, sin embargo esta compleja cirugía representa una opción de tratamiento en pacientes bien seleccionados, cuando la cirugía de control de daños y los intentos de controlar la necrosis y fistulas duodenales han fracasado. Conclusión: El tratamiento de una lesión pancreática y duodenal compleja puede requerir PDDU. Sin embargo, en pacientes inestables se debe considerar una cirugía en dos tiempos por un equipo de cirujanos experimentados.

Introduction: Emergency pancreaticoduodenectomy (UPDD) is a surgery reserved for severe pancreaticoduodenal injuries secondary to trauma, inflammatory injuries or after endoscopic procedures. Aim: To describe two clinical cases in which PDDU was performed. Clinical Cases: 2 clinical cases are reported in which a PDDU was required. The first case was secondary to a perforated duodenal ulcer that compromised more than 50% of the lumen associated with biliperitoneum uncontrolled duodenal fistula; in the second one, as a consequence of a gunshot wound trauma with duodenal perforation, distal ileum and a 1.5 cm tear in the head of pancreas. Discussion: Currently there is no consensus on the indications for UPDD, however this complex surgery represents a treatment option in well-selected patients, when damage control surgery and attempts to control necrosis and duodenal fistulas have failed. Conclusión: Treatment of a complex pancreatic and duodenal injury may require pancreatoduodenectomy. However, in unstable patients, a two-stage surgery should be considered by an experienced surgical team.

Intervention effect of injury control orthopedic strategy on fat embolism syndrome associated with long shaft fracture of lower limb / 中国骨伤

OBJECTIVE@#To observe the intervention effect of damage control orthopaedic(DCO) strategy on fat embolism syndrome(FES) associated with long shaft fracture of lower limbs.@*METHODS@#Retrospective analysis was made on the clinical data of 163 patients with FES associated with lower limb long shaft fractures admitted from January 2015 to May 2021. They were divided into two groups based on the time point of implementing DCO strategy in January 2018. Total of 92 patients were admitted from January 2015 to December 2017 as the control group, and other 71 patients were admitted from January 2018 to May 2021 as the intervention group. The hospital mortality, arterial oxygen saturation (SaO2), arterial partial pressure of oxygen (PaO2) and oxygenation index (OI), hemoglobin (Hb), platelet count(PLT), Harris score of hip joint, HSS score of knee joint, AOFAS score of ankle joint, clinical efficacy and complications were observed and compared between two groups.@*RESULTS@#Total of 163 patients were followed up for 12 to 18 months with an average of (16.91±1.22) months. The in-hospital mortality rate in the intervention group was 2.82% (2/71), and that in the control group was 16.30% (15/92), the difference between two groups was statistically significant(χ2=6.455, P<0.05). After the intervention, SaO2, PaO2 and OI in two groups were higher than those before the intervention(P<0.05), and after the intervention, SaO2, PaO2 and OI in two groups were statistically significant(P<0.05). Hb and PLT in two groups after intervention were higher than those before intervention (P<0.001), and there was statistically significant difference in Hb and PLT between two groups after intervention (P<0.05). The Harris score of hip joint, HSS score of knee joint and AOFAS score of ankle joint in both groups after 3 months of treatment were better than those before treatment (P<0.05). The total clinical effective rate of the intervention group was higher than that of the control group(χ2=4.194, P<0.05). The total incidence of complications in the intervention group was lower than that in the control group(χ2=4.747, P<0.05).@*CONCLUSION@#DCO strategy is helpful to reduce the in-hospital mortality of patients with FES associated with long shaft fracture of lower extremities, eliminate FES symptoms and stabilize vital signs, gain time advantage for phase Ⅱ definitive surgery, and has significant clinical intervention effect, which is worth popularizing.

Puesta al día sobre transfusión masiva / Massive transfusion update / Atualização sobre transfusão maciça

La transfusión masiva plantea desafíos clínicos, organizacionales y logísticos para el personal de la salud en general y los servicios de Medicina Transfusional en particular. No existe una definición universalmente aceptada de transfusión masiva, las definiciones más comúnmente utilizadas se basan en el número de unidades de sangre administradas dentro de un cierto período de tiempo. La mayoría de los eventos de transfusión masiva ocurren en el contexto de hemorragias graves en pacientes quirúrgicos, politraumatizados, con hemorragia gastrointestinal u obstétrica. La reanimación de control de daños y los protocolos de transfusión masiva son las estrategias más utilizadas actualmente para el tratamiento inicial, seguidas de un tratamiento personalizado, dirigido por objetivos, mediante la monitorización de la coagulación en tiempo real mediante estudios viscoelásticos. Existen una serie de controversias alrededor del tratamiento óptimo, incluyendo el uso de sangre total, la relación de hemocomponentes a utilizar, el uso de concentrados de factores de la coagulación, y la indicación óptima del ácido tranexámico. El estudio de los productos ideales para el tratamiento de los pacientes con sangrado masivo se ha convertido en un área de gran interés de la investigación científica. El contexto clínico en el que ocurrió el evento hemorrágico, el número de hemocomponentes transfundidos, la edad del paciente y las comorbilidades son los predictores más importantes de la sobrevida a corto y largo plazo. Esta revisión narrativa explora el estado actual del conocimiento sobre la transfusión masiva, así como los avances que podemos esperar en el futuro cercano.

Massive transfusion poses clinical, organizational and logistic challenges for the health staff in general, and the Transfusion Medicine Services in particular. There is no universally accepted definition for massive transfusion, the most widely used being based on the number of blood units administered in a certain period of time. Most massive transfusion events occur in the context of severe hemorrhage on surgical or multiple-trauma patients or patients with gastrointestinal or obstetric bleeding. Today, damage control resuscitation and massive transfusion protocols are the most common strategies for initial treatment, followed by personalized therapy, goal-directed, my means of monitoring coagulation in real time with viscoelastic studies. There are disputes as to the best surgical treatment, including using whole blood, the relation of blood components to be used, the use of coagulation factor concentrates and the optimal indication of tranexamic acid. The study of ideal products to treat patients with massive hemorrhage has become an area of great interest for scientific research. The clinical context of the hemorrhagic event, the number of blood components transfused, patient's age and comorbilities are the most important predictors for survival in the short and long term. This narrative review explores the current state of affairs on knowledge about massive transfusion, as well as progress to be expected in the near future.

A transfusão maciça apresenta desafios clínicos, organizacionais e logísticos para o pessoal de saúde em geral e para os serviços de Medicina Transfusional em particular. Não existe uma definição universalmente aceita de transfusão maciça; as definições mais comumente usadas são baseadas no número de unidades de sangue administradas em um determinado período de tempo. A maioria dos eventos de transfusão maciça ocorre no contexto de sangramento maior em pacientes cirúrgicos, politraumatizados, com sangramento gastrointestinal ou obstétrico. Atualmente, a ressuscitação para controle de danos e os protocolos de transfusão maciça são as estratégias mais usadas para o tratamento inicial, seguidos por tratamento personalizado e orientado por objetivos usando monitoramento de coagulação em tempo real usando testes viscoelásticos. Há uma série de controvérsias em torno do tratamento ideal, incluindo o uso de sangue total, a proporção de componentes sanguíneos a serem usados, o uso de concentrados de fator de coagulação e a indicação ideal de ácido tranexâmico. O estudo dos produtos ideais para o tratamento de pacientes com sangramento maciço tornou-se uma área de grande interesse na pesquisa científica. O contexto clínico em que ocorreu o evento hemorrágico, o número de hemocomponentes transfundidos, a idade do paciente e as comorbidades são os preditores mais importantes de sobrevida a curto e longo prazo. Esta revisão narrativa explora o estado atual do conhecimento sobre transfusão maciça, bem como os avanços que podemos esperar no futuro próximo.

Manejo del abdomen abierto en el paciente crítico en un centro de nivel III de Popayán / Management of the open abdomen in critically ill patients in a tertiary level hospital in Popayán

Introducción. El abdomen abierto es un recurso útil para el tratamiento de pacientes con patología abdominal compleja, con potencial de complicaciones. El objetivo de este estudio fue adaptar la guía de World Society of Emer-gency Surgery (WSES) 2018, en un hospital de nivel III de atención de la ciudad de Popayán, Colombia, y comparar los resultados obtenidos con los previos a su implementación. Métodos. Estudio cuasi-experimental en dos mediciones de pacientes con abdomen abierto y estancia en cuidado crítico, durante los meses de abril a octubre de los años 2018 y 2019, antes y después de la adaptación con el personal asistencial de la guía de práctica clínica WSES 2018. Se utilizó estadística descriptiva, prueba de Chi cuadrado y se empleó el software SPSS V.25. Resultados. Se incluyeron 99 pacientes críticos, con una edad media de 53,2 años, con indicación de abdomen abierto por etiología traumática en el 28,3 %, infecciosa no traumática en el 32,3 % y no traumática ni infecciosa en el 37,4 %. La mortalidad global fue de 25,3 %, de los cuales, un 68 % se debieron a causas ajenas a la patología abdominal. Las complicaciones postoperatorias se presentaron en 10 pacientes con infección de sitio operatorio y 9 pacientes con fístula enterocutánea. El uso del doble Viaflex se implementó en un 63,6 %, logrando un cierre de la pared abdominal en el 79,8 % de los casos (p=0,038). Conclusión. El abdomen abierto requiere de un abordaje multidisciplinar. El uso de doble Viaflex es una herramienta simple y efectiva. La implementación de la guía disminuyó el porcentaje de mortalidad, los días de abdomen abierto y la estancia en cuidados intensivos.

Introduction. The open abdomen is a useful resource for the treatment of patients with complex abdominal pathology, with the potential for complications. The aim of this study was to adapt the World Society of Emergency Surgery (WJES) 2018 guidelines, in a tertiary level hospital and compare the results obtained with those prior to its implementation. Methods. Experimental study in two measurements of patients with open abdomen and stay in critical care, during the months of April to October in 2018 and 2019, before and after the adaptation with the healthcare personnel of the WSES 2018 clinical practice guide. Descriptive statistics, Chi square test and SPSS V.25 software were used. Results. Ninety-nine critically ill patients were included, with a mean age of 53.2 years, with an indication of open abdomen due to traumatic etiology in 28.3%, infectious non-traumatic in 32.3%, and non-traumatic or infectious in 37.4 %. Overall mortality was 25.3%, of which 68% were due to causes other than abdominal pathology. Post-operative complications occurred in 10 patients with surgical site infection and 9 patients with enterocutaneous fistula. The use of the double Viaflex was implemented in 63.6%, achieving a closure of the abdominal wall in 79.8% (p=0.038) of the cases.Conclusion. The open abdomen requires a multidisciplinary approach. The use of double Viaflex is a simple and effective tool. The implementation of the guide decreased the percentage of mortality, the days of open abdomen and the stay in intensive care unit.

Guía práctica del traumatismo abdominal en la edad pediátrica

RESUMEN El traumatismo abdominal en la edad pediátrica se considera la segunda causa de muerte después del trauma craneoencefálico. Requiere para su diagnóstico un alto índice de sospecha y su riesgo vital está condicionado por la hemorragia y la peritonitis. Con el propósito de estandarizar en una guía la conducta en Cuba en el traumatismo abdominal pediátrico, se realiza una revisión bibliográfica sobre el tema y el estudio de diferentes casuísticas del hospital pediátrico "Juan Manuel Márquez", que es centro provincial de politrauma infantil de La Habana; la guía se aprueba por consenso en la Sociedad Cubana de Cirugía Pediátrica. Las causas más frecuentes de traumatismo abdominal son: en el niño mayor los accidentes de tránsito y en el niño menor las caídas de altura. En la anamnesis es importante la cinemática del trauma y la superficie de impacto. El examen físico debe ser evolutivo y en la evaluación inicial debe identificarse el riesgo vital. En el diagnóstico por imágenes se considera esencial la tomografía contrastada la que en nuestro centro se reserva para casos con dudas diagnósticas y de evolución no satisfactoria, la ecografía tiene gran utilidad. Se prioriza el tratamiento no quirúrgico en el trauma cerrado con ruptura de víscera maciza, siempre que exista estabilidad hemodinámica. Actualmente la cirugía de control de daños ha demostrado mejorar la sobrevida en pacientes con lesiones abdominales complejas y exanguinantes.

ABSTRACT Abdominal trauma in pediatric age is considered the second leading cause of death after traumatic brain injury. It requires for its diagnosis a high index of suspicion and its vital risk is conditioned by hemorrhage and peritonitis. With the purpose of standardizing in a guide the behavior in Cuba of pediatric abdominal trauma, a bibliographic review is carried out on the subject and the study of different casuistries of "Juan Manuel Márquez" Pediatric Hospital, which functions in turn as a provincial center of children's polytrauma of Havana; the guide is approved by consensus in the Cuban Society of Pediatric Surgery. The most frequent causes of abdominal trauma are: in the older children, traffic accidents and in the younger children falls from heights. In the anamnesis, the kinematics of the trauma and the impact surface are important. The physical examination should be evolutionary and the initial assessment should identify the life risk. In the diagnosis by images is considered essential the contrasted tomography which in our center is reserved for cases with diagnostic doubts and unsatisfactory evolution; ultrasound is very useful. Non-surgical treatment is prioritized in closed trauma with solid viscera rupture, provided that hemodynamic stability exists. Currently, damage control surgery has been shown to improve survival in patients with complex and exanguinating abdominal injuries.

Terapia asistida con vacío y estoma flotante (floating stoma): una nueva forma de tratar un absceso periostomal / Vacuum assisted therapy and floating stoma: S new way to treat a periostomal abscess

Resumen Introducción: Los estomas flotantes se definen como un estoma que no está fijado a la piel de la pared abdominal, esta técnica se ha descrito en cirugía para fístulas entero-atmosféricas y de control de daños. Caso Clínico: Presentamos un reporte de caso de manejo de absceso paraostomal en paciente con antecedente de laparotomía por abdomen agudo, por lo que se decide uso de terapia de presión negativa asociada a estoma flotante, demostrando su utilidad en este tipo complejo de pacientes.

Introduction: Floating stomata are defined as a stoma that is not attached to the skin of the abdominal wall, this technique is described in surgery for entero-atmospheric fistulas and damage control. Clinical Case: We present a case report of the management of paraostomal abscess in a patient with a history of laparotomy due to acute abdomen, it was decided to use negative pressure therapy associated with a floating stoma, demonstrating its usefulness in this complex type of patient.

Sala de emergencias Bagdad. La evolución en la cirugía de control de daños / Baghdad ER. The evolution of damage control surgery

Las características de las heridas producidas en los atentados terroristas en varias ciudades del mundo y en los combates de las operaciones militares en Afganistán e Irak, han determinado un nuevo tipo de manejo de las lesiones por parte del personal medico involucrado. La categorización de las hemorragias, el nuevo esquema de atención prehospitalaria MARCH y la incorporación de la resucitación balanceada a la cirugía de control de daños, en un hospital de soporte en combate en Bagdad, representan parte del cambio. La retroalimentación entre la experiencia civil y militar ha permitido el progreso del tratamiento de los traumatismos. Los hospitales venezolanos han desarrollado su propia experiencia en el desarrollo de la cirugía de control de daños. Un nuevo tipo de ingresos en las emergencias capitalinas y la covid 19 señalan los nuevos desafíos a los que se enfrentan los cirujanos venezolanos(AU)

The large number of casualties produced as a result of terrorist attacks and the wars in Afghanistan and Iraq, stimulated the medical community to rethink the management of trauma. The categorization of the haemorrhages, the new mnemonic MARCH and the incorporation the balanced resuscitation in the damage control surgery, in a combat support hospital in Baghdad, represent a change. The feedback between the civil and military permitted the progress in the treatment of the injuries. The venezuelans hospitals development their experience in the damage control surgery. A new kind of injuries in the capital and the covid 19 indicate the news challenges for the surgeons(AU)

Damage control in orthopaedical and traumatology

In Orthopedics, damage control is indicated in patients with pelvic and/or long bone fractures associated with hemodynamic instability. It is inappropriate to perform a complex definitive reduction and fixation surgery for severely injured trauma patients with hemodynamic instability. In these cases, it is recommended to perform minimally invasive procedures that temporarily stabilize the fractures and bleeding control. Closed or open fractures of the long bones such as femur, tibia, humerus, and pelvis can lead to hemodynamic instability and shock. Thus, orthopedic damage control becomes a priority. However, if the patient is hemodynamically stable, it is recommended to stabilize all fractures with an early permanent internal fixation. These patients will have a shorter hospital length of stay and a reduction in mechanical ventilation, blood components transfusions and complications. Therefore, the concept of orthopedic damage control should be individualized according to the hemodynamic status and the severity of the injuries. Open fractures, dislocations, and vascular injuries could lead to permanent sequelae and complications if a correct management and approach are not performed.

En Ortopedia se indica control del daño en pacientes que presentan fracturas de pelvis y/o huesos largos asociado a condiciones generales inestables. Dada la severidad del trauma asociada a inestabilidad hemodinámica no es adecuado realizar una cirugía definitiva compleja de reducción y fijación de todas sus fracturas. En estos casos se recomienda realizar procedimientos poco invasivos que permitan estabilizar provisionalmente las fracturas, para; disminuir el dolor, controlar la hemorragia de las fracturas, obtener una alineación adecuada de los huesos fracturados y reducir las luxaciones. Estas medidas permiten controlar el daño del primer golpe para así disminuir las complicaciones. Las fracturas de los huesos largos fémur, tibia, húmero y pelvis cerradas o abiertas pueden llevar a una inestabilidad y estado de shock. Mientras que el paciente no tenga alteración hemodinámica, se recomienda estabilizar todas sus fracturas precozmente con una fijación interna que controle esta forma el daño y la necesidad de tiempo de hospitalización. Como resultado se disminuyen los días en cuidados intensivos, la ventilación mecánica, las transfusiones y las complicaciones. El concepto de control de daño para el manejo de las lesiones ortopédicas se debe individualizar de acuerdo a las condiciones generales de cada paciente y la gravedad de sus lesiones como: fracturas abiertas, luxaciones, luxación completa de la articulación sacroíliaca, luxofractura del talo, y lesiones vasculares, ya que estas lesiones requieren un manejo prioritario inicial generalmente definitivo en la mayoría de los pacientes con politraumatismo para evitar complicaciones serias futuras que pueden dejar secuelas definitivas al no recibir el tratamiento adecuado inicial.

Hemodynamically unstable non-compressible penetrating torso trauma: a practical surgical approach / Guía práctica para el abordaje quirúrgico del trauma penetrante del torso en paciente hemodinámicamente inestable

Abstract Penetrating torso trauma is the second leading cause of death following head injury. Traffic accidents, falls and overall blunt trauma are the most common mechanism of injuries in developed countries; whereas, penetrating trauma which includes gunshot and stabs wounds is more prevalent in developing countries due to ongoing violence and social unrest. Penetrating chest and abdominal trauma have high mortality rates at the scene of the incident when important structures such as the heart, great vessels, or liver are involved. Current controversies surround the optimal surgical approach of these cases including the use of an endovascular device such as the Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA) and the timing of additional imaging aids. This article aims to shed light on this subject based on the experience earned during the past 30 years in trauma critical care management of the severely injured patient. We have found that prioritizing the fact that the patient is hemodynamically unstable and obtaining early open or endovascular occlusion of the aorta to gain ground on avoiding the development of the lethal diamond is of utmost importance. Damage control surgery starts with choosing the right surgery of the right cavity in the right patient. For this purpose, we present a practical and simple guide on how to perform the surgical approach to penetrating torso trauma in a hemodynamically unstable patient.

Resumen El trauma penetrante del torso representa la segunda causa de muerte de origen traumático después del trauma craneoencefálico. En países desarrollados existe mayor prevalencia de trauma cerrado, asociado principalmente a accidentes de tránsito o caídas de grandes alturas. Mientas, que en países en vía de desarrollo el trauma penetrante es más prevalente con heridas por arma de fuego o por arma blanca asociado a la violencia y las desigualdades sociales. El trauma penetrante torácico y abdominal pueden presentar altas tasas de mortalidad en la escena del trauma si se comprometen estructuras importantes como el corazón, los grandes vasos o el hígado. Actualmente, existen controversias sobre el adecuado abordaje quirúrgico con la implementación o no de dispositivos endovasculares como el balón de resucitación endovascular de oclusión aórtica (Resuscitative Endovascular Balloon Oclussion of the Aorta - REBOA) y la realización de ayudas imagenológicas. El objetivo de este artículo es presentar el conocimiento sobre este tema, basado en la experiencia adquirida durante los últimos 30 años con el manejo del trauma, cirugía general y cuidado crítico. Sostenemos que en un paciente hemodinámicamente inestable se debe realizar una temprana oclusión aórtica endovascular o abierta con el objetivo de evitar el desarrollo o propagación del rombo de la muerte. Con este propósito, presentamos una guía práctica y sencilla sobre el abordaje quirúrgico del paciente hemodinámicamente inestable con trauma penetrante del torso.

Damage control in penetrating cardiac trauma / El control de daños en el trauma cardíaco penetrante

Abstract Definitive management of hemodynamically stable patients with penetrating cardiac injuries remains controversial between those who propose aggressive invasive care versus those who opt for a less invasive or non-operative approach. This controversy even extends to cases of hemodynamically unstable patients in which damage control surgery is thought to be useful and effective. The aim of this article is to delineate our experience in the surgical management of penetrating cardiac injuries via the creation of a clear and practical algorithm that includes basic principles of damage control surgery. We recommend that all patients with precordial penetrating injuries undergo trans-thoracic ultrasound screening as an integral component of their initial evaluation. In those patients who arrive hemodynamically stable but have a positive ultrasound, a pericardial window with lavage and drainage should follow. We want to emphasize the importance of the pericardial lavage and drainage in the surgical management algorithm of these patients. Before this concept, all positive pericardial windows ended up in an open chest exploration. With the coming of the pericardial lavage and drainage procedure, the reported literature and our experience have shown that 25% of positive pericardial windows do not benefit and/or require further invasive procedures. However, in hemodynamically unstable patients, damage control surgery may still be required to control ongoing bleeding. For this purpose, we propose a surgical management algorithm that includes all of these essential clinical aspects in the care of these patients.

Resumen El manejo definitivo de los pacientes hemodinámicamente estables con heridas cardíacas penetrantes continúa siendo controversial con abordajes invasivos versus manejos conservadores. Estas posiciones contrarias se extienden hasta aquellos casos de pacientes hemodinámicamente inestables donde se ha descrito y considerado la cirugía de control de daños como un procedimiento útil y efectivo. El objetivo de este artículo es presentar la experiencia en el manejo quirúrgico de heridas cardíacas penetrantes con la creación de un algoritmo práctico que incluye los principios básicos del control de daños. Se recomienda que a todos los pacientes con heridas precordiales penetrantes se les debe realizar un ultrasonido torácico como componente integral de la evaluación inicial. Aquellos que presenten un ultrasonido torácico positivo y se encuentren hemodinámicamente estables se les debe realizar una ventana pericárdica con posterior lavado. Se ha demostrado que el 25% de las ventanas pericárdicas positivas no se benefician ni requieren de posteriores abordajes quirúrgicos invasivos. Antes de este concepto, todos los pacientes con ventana pericárdica positiva terminaban en una exploración abierta del tórax y del pericárdico. Los pacientes hemodinámicamente inestables requieren de una cirugía de control de daños para un adecuado y oportuno control del sangrado. Con este propósito, se propone un algoritmo de manejo quirúrgico que incluye todos estos aspectos esenciales en el abordaje de este grupo de pacientes.

Damage control of peripheral vascular trauma - Don't be afraid of axillary or popliteal fosses / Control de daños del trauma vascular periférico - No le tema a la fosa axilar o poplítea

Abstract Peripheral vascular injuries are uncommon in civilian trauma but can threaten the patient's life or the viability of the limb. The definitive control of the vascular injury represents a surgical challenge, especially if the patient is hemodynamically unstable. This article proposes the management of peripheral vascular trauma following damage control surgery principles. It is essential to rapidly identify vascular injury signs and perform temporary bleeding control maneuvers. The surgical approaches according to the anatomical injured region should be selected. We propose two novel approaches to access the axillary and popliteal zones. The priority should be to reestablish limb perfusion via primary repair or damage control techniques (vascular shunt or endovascular approach). Major vascular surgeries should be managed post-operatively in the intensive care unit, which will allow correction of physiological derangement and identification of those developing compartmental syndrome. All permanent or temporary vascular procedures should be followed by a definitive repair within the first 8 hours. An early diagnosis and opportune intervention are fundamental to preserve the function and perfusion of the extremity.

Resumen El trauma vascular periférico no es común en el contexto civil, pero representa una amenaza para la vida del paciente o de la extremidad. El control definitivo de la lesión vascular representa un desafío quirúrgico, especialmente en pacientes con inestabilidad hemodinámica. Este artículo describe la propuesta de manejo del trauma vascular periférico de acuerdo con los principios de la cirugía de control de daños. Se debe identificar los signos sugestivos de lesión vascular y realizar oportunamente maniobras temporales para el control del sangrado. Se debe elegir el abordaje quirúrgico dependiendo del área anatómica lesionada. Se proponen dos nuevas incisiones para acceder a la región axilar y poplítea. La prioridad es restablecer la perfusión de la extremidad mediante el reparo primario o técnicas de control de daños (shunt vascular o abordaje endovascular). Los pacientes sometidos a cirugías vasculares mayores deben ser manejados postoperatoriamente en la unidad de cuidados intensivos para corregir las alteraciones fisiológicas e identificar aquellos que desarrollen un síndrome compartimental. Todos los procedimientos vasculares permanentes o temporales deben contar con un reparo definitivo en las primeras 8 horas. El diagnóstico temprano e intervención oportuna son fundamentales para salvaguardar la perfusión y funcionalidad de la extremidad.

Damage control surgical management of combined small and large bowel injuries in penetrating trauma: Are ostomies still pertinent? / Cirugía de control de daños en lesiones combinadas de intestino delgado y colon en trauma penetrante: ¿Es pertinente el uso de ostomías?

Abstract Hollow viscus injuries represent a significant portion of overall lesions sustained during penetrating trauma. Currently, isolated small or large bowel injuries are commonly managed via primary anastomosis in patients undergoing definitive laparotomy or deferred anastomosis in patients requiring damage control surgery. The traditional surgical dogma of ostomy has proven to be unnecessary and, in many instances, actually increases morbidity. The aim of this article is to delineate the experience obtained in the management of combined hollow viscus injuries of patients suffering from penetrating trauma. We sought out to determine if primary and/or deferred bowel injury repair via anastomosis is the preferred surgical course in patients suffering from combined small and large bowel penetrating injuries. Our experience shows that more than 90% of all combined penetrating bowel injuries can be managed via primary or deferred anastomosis, even in the most severe cases requiring the application of damage control principles. Applying this strategy, the overall need for an ostomy (primary or deferred) could be reduced to less than 10%.

Resumen El trauma de las vísceras huecas representa una gran proporción de las lesiones asociadas al trauma penetrante. Actualmente, las lesiones aisladas de intestino delgado o colon se manejan a través de anastomosis primaria en pacientes sometidos a laparotomía definitiva o anastomosis diferida en pacientes que requieran cirugía de control de daños. El dogma quirúrgico tradicional de la ostomía se ha probado que es innecesario y en muchos casos puede aumentar la morbilidad. El objetivo de este artículo es describir la experiencia obtenida en el manejo de lesiones combinadas de vísceras huecas de pacientes con trauma penetrante. Se determinó que el manejo primario o diferido del intestino a través de anastomosis es el abordaje quirúrgico preferido en pacientes que presentan lesiones penetrantes combinadas de intestino delgado y colon. Se ha reportado que el 90% de lesiones combinadas penetrantes intestinales pueden ser manejadas a través de anastomosis primaria o diferida incluso en los casos más severos requieren la aplicación de los principios de control de daños. Aplicando esta estrategia, la tasa general para ostomía (primaria o diferida) puede ser reducida a menos del 10%.

Damage control of peripheral vascular trauma - Don't be afraid of axillary or popliteal fosses / Control de daños del trauma vascular periférico - No le tema a la fosa axilar o poplítea

Abstract Peripheral vascular injuries are uncommon in civilian trauma but can threaten the patient's life or the viability of the limb. The definitive control of the vascular injury represents a surgical challenge, especially if the patient is hemodynamically unstable. This article proposes the management of peripheral vascular trauma following damage control surgery principles. It is essential to rapidly identify vascular injury signs and perform temporary bleeding control maneuvers. The surgical approaches according to the anatomical injured region should be selected. We propose two novel approaches to access the axillary and popliteal zones. The priority should be to reestablish limb perfusion via primary repair or damage control techniques (vascular shunt or endovascular approach). Major vascular surgeries should be managed post-operatively in the intensive care unit, which will allow correction of physiological derangement and identification of those developing compartmental syndrome. All permanent or temporary vascular procedures should be followed by a definitive repair within the first 8 hours. An early diagnosis and opportune intervention are fundamental to preserve the function and perfusion of the extremity.

Resumen El trauma vascular periférico no es común en el contexto civil, pero representa una amenaza para la vida del paciente o de la extremidad. El control definitivo de la lesión vascular representa un desafío quirúrgico, especialmente en pacientes con inestabilidad hemodinámica. Este artículo describe la propuesta de manejo del trauma vascular periférico de acuerdo con los principios de la cirugía de control de daños. Se debe identificar los signos sugestivos de lesión vascular y realizar oportunamente maniobras temporales para el control del sangrado. Se debe elegir el abordaje quirúrgico dependiendo del área anatómica lesionada. Se proponen dos nuevas incisiones para acceder a la región axilar y poplítea. La prioridad es restablecer la perfusión de la extremidad mediante el reparo primario o técnicas de control de daños (shunt vascular o abordaje endovascular). Los pacientes sometidos a cirugías vasculares mayores deben ser manejados postoperatoriamente en la unidad de cuidados intensivos para corregir las alteraciones fisiológicas e identificar aquellos que desarrollen un síndrome compartimental. Todos los procedimientos vasculares permanentes o temporales deben contar con un reparo definitivo en las primeras 8 horas. El diagnóstico temprano e intervención oportuna son fundamentales para salvaguardar la perfusión y funcionalidad de la extremidad.

Abdominal and thoracic wall closure: damage control surgery's cinderella / El cierre de la pared abdominal y torácica: La cenicienta en la cirugía control de daños

Abstract Damage control surgery principles allow delayed management of traumatic lesions and early metabolic resuscitation by performing abbreviated procedures and prompt resuscitation maneuvers in severely injured trauma patients. However, the initial physiological response to trauma and surgery, along with the hemostatic resuscitation efforts, causes important side effects on intracavitary organs such as tissue edema, increased cavity pressure, and hemodynamic collapse. Consequently, different techniques have been developed over the years for a delayed cavity closure. Nonetheless, the optimal management of abdominal and thoracic surgical closure remains controversial. This article aims to describe the indications and surgical techniques for delayed abdominal or thoracic closure following damage control surgery in severely injured trauma patients, based on the experience obtained by the Trauma and Emergency Surgery Group (CTE) of Cali, Colombia. We recommend negative pressure dressing as the gold standard technique for delayed cavity closure, associated with higher wall closure success rates and lower complication and mortality rates.

Damage control approach to refractory neurogenic shock: a new proposal to a well-established algorithm / El control de daños en el choque neurogénico refractario: propuesta de un nuevo algoritmo de manejo

Abstract Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) is commonly used as an adjunct to resuscitation and bridge to definitive control of non-compressible torso hemorrhage in patients with hemorrhagic shock. It has also been performed for patients with neurogenic shock to support the central aortic pressure necessary for cerebral, coronary and spinal cord perfusion. Although volume replacement and vasopressors are the cornerstones of the management of neurogenic shock, we believe that a REBOA can be used as an adjunct in carefully selected cases to prevent prolonged hypotension and the risk of further anoxic spinal cord injury. This manuscript aims to propose a new damage control algorithmic approach to refractory neurogenic shock that includes the use of a REBOA in Zone 3. There are still unanswered questions on spinal cord perfusion and functional outcomes using a REBOA in Zone 3 in trauma patients with refractory neurogenic shock. However, we believe that its use in these case scenarios can be beneficial to the overall outcome of these patients.

Resumen El Balón de Resucitación Endovascular de Oclusión Aórtica (REBOA) se utiliza habitualmente como complemento de la reanimación y como puente para el control definitivo de la hemorragia no compresible del torso en pacientes con shock hemorrágico. También se ha implementado en pacientes con choque neurogénico para mantener la presión aórtica central necesaria para la perfusión cerebral, coronaria y de la médula espinal. Aunque la reanimación hídrica y el uso de vasopresores son los pilares en el manejo del choque neurogénico, el REBOA puede utilizarse como complemento en casos cuidadosamente seleccionados para evitar la hipotensión prolongada y el riesgo de una lesión medular anóxica mayor. El objetivo de este artículo es proponer un algoritmo para el abordaje y manejo del choque neurogénico refractario que incluye el uso del REBOA en Zona III como estrategia para el control de daños. Todavía existen interrogantes respecto a la perfusión de la médula espinal y aún se cuestionan los resultados funcionales con el uso del REBOA en pacientes con trauma y choque neurogénico refractario. No obstante, se cree que el uso adecuado del REBOA en determinados escenarios puede mejorar los resultados globales de estos pacientes.

Damage control in the intensive care unit: what should the intensive care physician know and do? / Control de daños en la unidad de cuidados intensivos: ¿qué debe conocer y hacer el médico intensivista?

Abstract Damage control surgery has transformed the management of severely injured trauma patients. It was initially described as a three-step process that included bleeding control, abdominal cavity contamination, and resuscitation in the intensive care unit (ICU) before definitive repair of the injuries. When the patient is admitted into the ICU, the physician should identify all the physiological alterations to establish resuscitation management goals. These strategies allow an early correction of trauma-induced coagulopathy and hypoperfusion increasing the likelihood of survival. The objective of this article is to describe the physiological alterations in a severely injured trauma patient who undergo damage control surgery and to establish an adequate management approach. The physician should always be aware and correct the hypothermia, acidosis, coagulopathy and hypocalcemia presented in the severely injured trauma patients.

Resumen Cuando el paciente de trauma ingresa a la unidad de cuidado intensivo después de una cirugía de control de daños, generalmente aún presenta algún grado de hemorragia, hipoperfusión y lesiones que requieren reparo definitivo. La evaluación por parte del intensivista del grado de severidad de tales alteraciones, y las repercusiones sistémicas, permitirán establecer las necesidades de reanimación, prever potenciales complicaciones y hacer los ajustes al tratamiento con el fin de minimizar la morbilidad y mortalidad asociada al trauma. El objetivo de este artículo es describir las alteraciones que presentan los pacientes con trauma severo manejados con cirugía de control de daños y las consideraciones a tener en cuenta para su abordaje terapéutico. Se presentan los aspectos más relevantes del manejo del paciente con trauma severo y cirugía de control de daños a su ingreso a la UCI. El intensivista debe conocer las alteraciones fisiológicas que puede presentar el paciente de trauma sometido a cirugía de control de daños, especialmente las causadas por la hemorragia masiva. La evaluación de estas alteraciones, de la severidad del sangrado y del estado de choque, y estimar en qué punto de la reanimación se encuentra el paciente a su ingreso a la unidad de cuidados intensivos son fundamentales para definir la estrategia de monitoria y soporte a seguir. La corrección de la hipotermia, la acidosis y la coagulopatía es la prioridad en el tratamiento del paciente con trauma severo.

Evolution of damage control surgery in non-traumatic abdominal pathology: a light in the darkness / Evolución de la cirugía de control de daños en patología no traumática abdominal: un faro en medio de la tormenta

Abstract Damage control surgery is based on temporal control of the injury, physiologic recovery and posterior deferred definitive management. This strategy began in the 1980s and became a formal concept in 1993. It has proven to be a strategy that reduces mortality in severely injured trauma patients. Nevertheless, the concept of damage control in non-traumatic abdominal pathology remains controversial. This article aims to gather historical experiences in damage control surgery performed in non-traumatic abdominal emergency pathology patients and present a novel management algorithm. This strategy could be a surgical option to treat hemodynamically unstable patients in catastrophic scenarios such as hemorrhagic and septic shock caused by peritonitis, pancreatitis, acute mesenteric ischemia, among others. Therefore, damage control surgery is light amid better short- and long-term results.

Resumen La cirugía de control de daños es una estrategia de control temporal del daño tisular y recuperación fisiológica para un manejo definitivo diferido. Esta estrategia tiene antecedentes en el mundo del trauma desde la década de 1980, hasta su formalización conceptual en 1993. Hasta el momento ha demostrado ser una estrategia factible y que reduce la mortalidad en los pacientes críticamente enfermos. Sin embargo, el manejo de patologías abdominales no traumáticas aun es tema de discusión sobre su factibilidad y seguridad. El presente articulo tiene como objetivo realizar un relato histórico y experiencias en la aplicación de la cirugía de control de daños en emergencias quirúrgicas abdominales no asociadas a trauma y presentar un algoritmo de manejo usando los principios de la cirugía de control de daños. La aplicabilidad del control de daños en no trauma se enfrenta a los contextos de shock hemorrágico y séptico para patologías como peritonitis generalizada, peritonitis postquirúrgica, pancreatitis, isquemia mesentérica aguda, entre otras. Se ha demostrado que el uso de control de daños representa una luz para el cirujano ante la tormenta de la incertidumbre de la descompensación metabólica en el manejo de emergencias abdominales, para crear un puente para su manejo definitivo y permitir anastomosis como estrategia de reconstrucción intestinal y mejorar los resultados a corto y largo plazo.

Hipotensión permisiva en trauma / Permissive hypotension in trauma

Resumen Introducción: El shock hemorrágico es una de las causas más comunes de muerte en pacientes con trauma debido a que pone en marcha un círculo vicioso de mecanismos que incluyen hipotermia, acidosis y coagulopatía. Para mitigar estos efectos, se han propuesto estrategias de control de daños, incluido el aporte controlado de líquidos con hipotensión permisiva contemplando metas en la presión arterial sistólica para mantener una adecuada perfusión de los tejidos. Objetivo: Conocer información actualizada acerca del manejo de la hipotensión permisiva en pacientes con trauma. Metodología: Se buscó información en las bases de datos Web-of-Science y Scopus de los últimos cinco años. El resultado arrojó un total de 118 artículos de los cuales se tomaron 30, según los criterios de inclusión y exclusión. Resultados: Todos los artículos consideran el uso de la hipotensión permisiva como una buena opción para el manejo de los pacientes con trauma e hipotensión, sin embargo, difieren en qué momento es adecuado utilizarlo y en qué condiciones se debe realizar. Conclusiones: Si bien la hipotensión permisiva se ha convertido en uno de los pilares fundamentales en el manejo prehospitalario del paciente con trauma, se requieren estudios investigativos en humanos para soportar cuándo y cómo debe utilizarse.

Abstract Introduction: Hemorrhagic shock is one of the most common causes of death in trauma patients, because it sets in motion a vicious cycle of mechanisms, including hypothermia, acidosis, and coagulopathy. To mitigate these effects, damage control strategies have been proposed, including the controlled intake of fluids with permissive hypotension, contemplating goals in systolic blood pressure, and thus, maintaining adequate tissue perfusion. Objective: The present research aimed to review the literature in search of updated information about the management of permissive hypotension in patients with trauma. Methodology: Information was searched in the Web-of-Science and Scopus databases in the last five years. The result yielded a total of 118 articles, of which 30 were taken according to the inclusion and exclusion criteria. Results: All the articles consider the use of permissive hypotension as a good option for the management of patients with trauma and hypotension, however, they differ when it is appropriate to use it and under what conditions it should be performed. Conclusions: Although permissive hypotension has become one of the fundamental pillars in the prehospital management of the patient with trauma, research studies in humans are required to support when and how it should be used.

Damage control in the emergency department, a bridge to life / Control de daños en la sala de emergencias: un puente hacia la vida

Abstract Patients with hemodynamic instability have a sustained systolic blood pressure less or equal to 90 mmHg, a heart rate greater or equal to 120 beats per minute and an acute compromise of the ventilation/oxygenation ratio and/or an altered state of consciousness upon admission. These patients have higher mortality rates due to massive hemorrhage, airway injury and/or impaired ventilation. Damage control resuscitation is a systematic approach that aims to limit physiologic deterioration through strategies that address the physiologic debt of trauma. This article aims to describe the experience earned by the Trauma and Emergency Surgery Group (CTE) of Cali, Colombia in the management of the severely injured trauma patient in the emergency department following the basic principles of damage control surgery. Since bleeding is the main cause of death, the management of the severely injured trauma patient in the emergency department requires a multidisciplinary team that performs damage control maneuvers aimed at rapidly controlling bleeding, hemostatic resuscitation, and/or prompt transfer to the operating room, if required.

Resumen Un paciente politraumatizado hemodinámicamente inestable es aquel que ingresa al servicio de urgencias con una presión arterial sistólica menor o igual de 90 mmHg, una frecuencia cardiaca mayor o igual a 120 latidos por minuto y un compromiso agudo de la relación ventilación/oxigenación y/o del estado de conciencia. Por esta razón, existe una alta mortalidad dentro de las primeras horas de un trauma severo ya sea por una hemorragia masiva, una lesión de la vía aérea y/o una alteración de la ventilación. Siendo el objetivo de este artículo describir el manejo en urgencias del paciente politraumatizado hemodinámicamente inestable de acuerdo con los principios de control de daños. El manejo del paciente politraumatizado es una estrategia dinámica de alto impacto que requiere de un equipo multidisciplinario de experiencia. El cual debe de evolucionar conjunto a las nuevas herramientas de diagnóstico y tratamiento endovascular que buscan ser un puente para lograr una menor repercusión hemodinámica en el paciente y una más rápida y efectiva estabilización con mayores tasas de sobrevida.